ადამიანის თავის ტვინის სიკვდილის კრიტერიუმების და თავის ტვინის სიკვდილის კლინიკური დიაგნოზისა და პარაკლინიკური გამოკვლევის შესახებ ინსტრუქციის დამტკიცების თაობაზე

საქართველოს პრეზიდენტის

ბრძანებულება №100

2001 წლის 15 მარტი

ქ. თბილის

ადამიანის თავის ტვინის სიკვდილის კრიტერიუმების და თავის ტვინის სიკვდილის კლინიკური დიაგნოზისა და პარაკლინიკური გამოკვლევის შესახებ ინსტრუქციის დამტკიცების თაობაზე

„ადამიანის ორგანოთა გადანერგვის შესახებ“ საქართველოს კანონის 57-ე მუხლის მოთხოვნების შესაბამისად დამტკიცდეს ადამიანის თავის ტვინის სიკვდილის კრიტერიუმები და თავის ტვინის სიკვდილის კლინიკური დიაგნოზისა და პარაკლინიკური გამოკვლევების მეთოდების შესახებ ინსტრუქცია.

ე. შევარდნაძე

ადამიანის თავის ტვინის სიკვდილის კრიტერიუმები

ინდივიდის სიკვდილი გულისხმობს გულისა და სასუნთქი სისტემის ან თავის ტვინის ყველა სტრუქტურის (ტვინის ღეროს ჩათვლით) ფუნქციის შეუქცევად შეწყვეტას.

თავის ტვინის სიკვდილის ძირითადი მიზეზებია: თავის ტვინის მძიმე ტრავმა, თავის ტვინის ანევრიზმის გასკდომის შედეგად განვითარებული სისხლჩაქცევა, თავის ტვინის დიდი ზომის იშემიური ინსულტი, გართულებული ტვინის შეშუპებითა და ჩაჭედვით და სხვა ცერებრული პათოლოგიები.

თავის ტვინის სიკვდილის მიზეზი შეიძლება იყოს აგრეთვე გულის გაჩერების ან ასფიქსიის შედეგად განვითარებული იშემიური ენცეფალოპათია და სხვა ექსტრაცერებრული მიზეზებით განვითარებული ტვინის შეშუპება.

1. თავის ტვინის სიკვიდილის დიაგნოზის დასმის წინაპირობაა:

ა) თავის ტვინის სიკვდილის გამომწვევი მიზეზის დადგენა;

ბ) წამლისმიერი ან სხვა ეგზოგენური წარმოშობის ინტოქსიკაციის არარსებობა;

გ) ჰიპოთერმიის არარსებობა (სხეულის რექტალური ტემპერატურა არ უნდა იყოს 32 გრადუს ცელსიუსზე ნაკლები);

დ) ჰიპოტონიის არარსებობა (სისტოლური არტერიული წნევა არ უნდა იყოს ვერცხლისწყლის სვეტის 80 მმ-ზე ნაკლები).

2. თავის ტვინის სიკვდილის კრიტერიუმებია:

ა) კომა, რომლის სიღრმე გლაზგოს შკალით 3 ქულაა;

ბ) თავის ტვინის ღეროს რეფლექსების (გუგის ფოტორეაქცია, ოკულოცეფალური, ოკულოვესტიბულური, კორნეალური, ტრაქეოფარინგეული) არარსებობა;

გ) სპონტანური სუნთქვის არარსებობა, გამოკვლეული სპეციალური „აპნოეს ტესტის“ მიხედვით.

თავის ტვინის სიკვდილი აუცილებელია დადასტურდეს ელექტროენეცეფალოგრაფიითა და ტრანსკრანიული ულტრაბგერითი დოპლეროგრაფიით.

თავის ტვინის სიკვდილის დასადასტურებლად გამოკვლევები უნდა ჩატარდეს ორჯერ 12 საათის ინტერვალით, ხოლო ერთ წლამდე ასაკის ბავშვებში სამჯერ, 48 საათის ინტერვალით. გამოკვლევების მეთოდების სრული აღწერა გათვალისწინებულია „თავის ტვინის სიკვდილის კლინიკური დიაგნოზისა და პარაკლინიკური გამოკვლევების მეთოდების შესახებ“ ინსტრუქციაში.

ი ნ ს ტ რ უ ქ ც ი ა                                                                                                                თავის ტვინის სიკვდილის კლინიკური დიაგნოზისა და პარაკლინიკური გამოკვლევების მეთოდების შესახებ

I. თავის ტვინის სიკვდილის დიაგნოზის დასმის წინაპირობა

1. თავის ტვინის სიკვდილის დიაგნოზის დასმისათვის აუცილებელია თავის ტვინის სიკვდილის გამომწვევი მიზეზის დადგენა. ამასთანავე, საჭიროა გამოირიცხოს ორგანიზმზე ისეთი ფაქტორების ზემოქმედება, როგორიცაა: წამლისმიერი და სხვა ეგზოგენური წარმოშობის ინტოქსიკაცია, ჰიპოთერმია, ჰიპოვოლემიური შოკი, მეტაბოლური ან ენდოკრინული კომა, აგრეთვე ნარკოტიკული ნივთიერებებისა და მიორელაქსანტების გამოყენების ფონი.

2. ავადმყოფის რექტალური ტემპერატურა უნდა იყოს არანაკლებ 32 გრადუსი ცელსიუსი, სისტოლური არტერიული წნევა არანაკლებ 80 მმ.ვ.წყ. სვ.

II. თავის ტვინის სიკვდილის დიაგნოზის დასადგენი აუცილებელი                                                კლინიკური კრიტერიუმები

3. ცნობიერების არარსებობა. კომა, რომლის სიღრმე გლაზგოს შკალით 3 ქულაა.

4. ყველა კუნთის ატონია.

5. ტრიგემინული მიდამოს ძლიერ მტკივნეულ გაღიზიანებაზე რეაქციის არარსებობა.

6. კაშკაშა სინათლეზე გუგის ფოტორეაქციის არარსებობა მისი გამაფართოებლების ფონის გარეშე.

7. თვალის კაკლები უძრავია.

8. კორნეალური რეფლექსების არარსებობა.

9. ოკულოცეფალური რეფლექსების არარსებობა:

ა) პაციენტის თავის 45 გრადუსით წინ წამოწევისას ან მაქსიმალურად გვერდზე გადაწეული თავის კონტრალატერალური მიმართულებით შებრუნებისას თვალის კაკლები ფიქსირებულნი არიან და მდგომარეობას არ იცვლიან („თოჯინის თვალები“);

ბ) ოკულოცეფალური რეფლექსი არ მოწმდება იმ შემთხვევაში, თუ ადგილი აქვს ხერხემლის კისრის მიდამოს ტრავმულ დაზიანებას ან ეჭვია მისი დაზიანების შესახებ. აღნიშნული მიზეზით ამ ტესტის შეუსრულებლობა არ მეტყველებს თავის ტვინის სიკვდილის დიაგნოზის საწინააღმდეგოდ.

10. ოკულოვესტიბულური რეფლექსების არარსებობა:

ა) სინჯის ჩატარებამდე აუცილებელია დაფის აპკის მთლიანობის შემოწმება. მთლიანობის დარღვევისას ტესტი არ ტარდება. აღნიშნული მიზეზით ამ ტესტის შეუსრულებლობა არ მეტყველებს თავის ტვინის სიკვდილის დიაგნოზის საწინააღმდეგოდ;

ბ) პაციენტს თავს უწევენ ჰორიზონტალური მდგომარეობიდან წინ 30 გრადუსის დახრილობის კუთხით. გარეთა სასმენ ხვრელში შეჰყავთ მცირე ზომის კათეტერი და ნელა რწყავენ ცივი წყლის (+ 4 + 8 გრადუს ცელსიუსის ტემპერატურის მქონე) უწყვეტი ჭავლით 10 წამის განმავლვობაში. თავის ტვინის ღეროს ფუნქციების არარსებობისას თვალის კაკლები უძრავია.

11. ფარინგეული და ტრაქეული რეფლექსების არარსებობა:

იგი დგინდება ენდოტრაქეული მილის ტრაქეაში ან ზემო სასუნთქ გზებში მოძრაობის დროს, ან ნახველის ასპირაციისას კათეტერის გადაადგილების დროს ხველის რეფლექსის არარსებობით.

12. სპონტანური სუნთქვის არარსებობა:

პაციენტს ხელოვნური სუნთქვის ფონზე საშუალოდ 10-15 წუთის განმავლობაში ეძლევა 100 პროცენტიანი ჟანგბადი, ვიდრე არტერიაში Pa02 მიაღწევდეს ვერცხლისწყლის სვეტის 200 მმ-ს. ამის შემდეგ ხდება ხელოვნური სუნთქვის აპარატის გამორთვა. 100 პროცენტიანი ჟანგბადის მიწოდება გრძელდება 0,1 ლ\კგ\წუთში მოცულობით, ვიდრე PaC02 არ ასცილდება ვერცხლისწყლის სვეტის 60 მმ-ს (ამ დონის მისაღწევად საჭიროა დაახლოებით 8-10 წთ.), თუ ამ დროისათვის არ გამოვლინდა სპონტანური სუნთქვის ნიშნები, აპნოეს ტესტი დადებითია, რაც ადასტურებს თავის ტვინის სიკვდილს.

III. თავის ტვინის სიკვდილის დიაგნოზის დამადასტურებელი                                                 პარაკლინიკური მეთოდები

13. თავის ტვინის სიკვდილის დიაგნოზის დამადასტურებელი პარაკლინიკური მეთოდებია ელექტროენცეფალოგრაფია (ე.ე.გ.) ან ტრანსკრანიული დოპლეროგრაფია.

14. ტვინის ელექტრონული აქტივობის არსებობის დადგენა ხორციელდება იმ საერთაშორისო ელექტროენცეფალოგრაფიული გამოკვლევების მოთხოვნების შესაბამისად, რომელიც მიღებულია ტვინის სიკვდილის პირობებში.

15. გამოიყენება ნებისმიერი ელექტროდი მინიმუმ 8 ერთეულის რაოდენობით, რომელიც განლაგებულია სისტემით „10-20“ და 2 ყურის ელექტროდი. ელექტროდთა შორის წინაღობა უნდა იყოს მინიმუმ 100 ომი და მაქსიმუმ 10 კომი. ელექტროდთა შორის მანძილი – მინიმუმ 10 სმ.

16. ჩაწერა არხებზე ხორციელდება მუდმივი დროის განმავლობაში, მინიმუმ 0,3 წმ., გაძლიერებით მინიმუმ 2 მკრ. ვოლტი\მმ (სიხშირეების გამავლობის ზემო ზღვარი – მინიმუმ 30 ჰერცი). გამოიყენება მინიმუმ 8 არხის მქონე აპარატი. ე.ე.გ. რეგისტრირდება ბი- და მონოპოლურ განშტოებებში. ტვინის ქერქის ელექტრული დუმილი უწყვეტი რეგისტრაციის პირობებში შენარჩუნებული უნდა იყოს მინიმუმ 30 წუთის განმავლობაში. ტვინის ელექტრული დუმილის ყველა საეჭვო შემთხვევაში საჭიროა განმეორებითი ე.ე.გ.-ის რეგისტრირება.

17. ე.ე.გ-ის რეაქტიულობის შეფასება ტარდება შუქზე, ძლიერ ხმაურსა და ტკივილზე. აღნიშნული გამღიზიანებლების ზემოქმედების ხანგრძლივობაა მინიმუმ 10 წმ. სინათლის წყარო, რომლის სიხშირე 1-დან- 30 ჰერცამდეა, მოთავსებული უნდა იყოს თვალებიდან 80 სმ-ის დაშორებით. ხმოვანი გამღიზიანებლის სიხშირის ინტენსიურობაა 100 დეციბალი. დინამიკი განლაგებული უნდა იყოს ავადმყოფის ყურის სიახლოვეს.

18. მაქსიმალური ინტენსივობის სტიმულები გენერირდება სტანდარტული ვიდეო და ფონოსტიმულიატორების მიერ. ტკივილის გამოსაწვევად იყენებენ კანის ძლიერ ჩხვლეტებს ნემსის საშუალებით.

19. ე.ე.გ., რომელიც რეგისტრირებულია ტელეფონის საშუალებით, არ შეიძლება გამოყენებულ იქნეს ტვინის ელექტრული დუმილის განსაზღვრისათვის.

20. ტრანსკრანიული დოპლეროგრაფიის დროს ხორციელდება ტვინის წინა, შუა და ვერტებრული არტერიების ბილატერალური ლოცირება. თავის ტვინის სიკვდილის დოპლეროგრაფიულ კორელან-ტებს წარმოადგენს სისტოლური ნაკადის არსებობის ფონზე დიასტოლური ნაკადის არარსებობა.

IV. თავის ტვინის სიკვდილის დიაგნოზის გაფორმება

21. თავის ტვინის სიკვდილის დიაგნოზის დადგენა ხდება ექიმთა ორი დამოუკიდებელი კომისიის მიერ შემდეგი შემადგენლობით: მკურნალი ექიმი, რეანიმატოლოგი, ნევროლოგი (სპეციალობით მუშაობის მინიმუმ 5 წლის სტაჟით). სპეციალური გამოკვლევების ჩასატარებლად კომისიის შემადგენლობაში შეიძლება ჩაერთონ სხვა სპეციალისტებიც. თავის ტვინის სიკვდილის დიაგნოზის დასმის ორგანიზაციულ მხარეს წარმართავს კლინიკის (განყოფილების) ხელმძღვანელი.

22. კომისიის შემადგენლობაში არ შეიძლება შეყვანილ იქნენ ის სპეციალისტები, რომლებიც მონაწილეობენ ორგანოთა ამოღებასა და ტრანსპლანტაციაში.

23. თავის ტვინის სიკვდილის დადგენის ოქმი წარმოადგენს დიაგნოზის დადასტურების მთავარ დოკუმენტს (დანართი 1).

24. თავის ტვინის სიკვდილის დიაგნოზის დადგენის შემდეგ რეანიმაციული ღონისძიებები, მათ შორის ფილტვების ხელოვნური ვენტილაცია, შეიძლება შეწყვეტილ იქნეს, თუ გარდაცვლილი არ არის ორგანოს პოტენციური დონორი. თავის ტვინის სიკვდილი ადამიანის სიკვდილის იდენტურია.

25. თავის ტვინის სიკვდილის დასადასტურებელი გამოკვლევები უნდა ჩატარდეს ორჯერ 12 საათის განმავლობაში, ხოლო ერთ წლამდე ასაკის ბავშვებში – სამჯერ 48 საათის განმავლობაში.

                                                                                                       დანართი 1

თავის ტვინის სიკვდილის დადგენის ოქმი №

პაციენტის გვარი, სახელი, მამის სახელი: ------------------------------------------

დაბადების წელი, თვე, რიცხვი:                  ------------------------------------------

ავადმყოფის ისტორიის ნომერი:                ------------------------------------------- 

სრული კლინიკური დიაგნოზი:               --------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------

ვხელმძღვანელობთ რა საქართველოს პრეზიდენტის ბრძანებულებით „თავის ტვინის სიკვდილის კრიტერიუმების შესახებ“ და ინსტრუქციით „თავის ტვინის სიკვდილის კლინიკური დიაგნოზისა და პარაკლინიკური გამოკვლევების შესახებ“, ზემოთ მოყვანილი გამოკვლევის შედეგებიდან გამომდინარე, ვადასტურებთ

ავადმყოფ--------------------------------------------------------------------------------

                                          (გვარი, სახელი, მამის სახელი)

გარდაცვალებას თავის ტვინის სიკვდილის საფუძველზე.

I გამოკვლევაში მონაწილე ექიმები:

მკურნალი ექიმი (გვარი, სახელი, სამუშაო ადგილი, თანამდებობა, ხელმოწერა)

----------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------

რეანიმატოლოგი (გვარი, სახელი, სამუშაო ადგილი, თანამდებობა, ხელმოწერა)

------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------

ნევროპათოლოგი (გვარი, სახელი, სამუშაო ადგილი, თანამდებობა, ხელმოწერა)

II გამოკვლევაში მონაწილე ექიმები:

მკურნალი ექიმი (გვარი, სახელი, სამუშაო ადგილი, თანამდებობა, ხელმოწერა)

-----------------------------------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------

რეანომატოლოგი (გვარი, სახელი, სამუშაო ადგილი, თანამდებობა, ხელმოწერა)

-------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------

ნევროპათოლოგი (გვარი, სახელი, სამუშაო ადგილი, თანამდებობა, ხელმოწერა)

-----------------------------------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------------------------------