„პროფილაქტიკური აცრების ეროვნული კალენდრის, იმ ინფექციური დაავადებების სიის, რომელთათვისაც სავალდებულოა პროფილაქტიკური აცრები და პროფილაქტიკური აცრების ჩატარების ასაკობრივი მაჩვენებლების, ვადებისა და იმუნიზაციის მართვის წესების დამტკიცების შესახებ“ საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2019 წლის 16 სექტემბრის №01-60/ნ ბრძანებაში ცვლილების შეტანის შესახებ

1. №1 დანართის (პროფილაქტიკური აცრების ეროვნული კალენდარი, იმ ინფექციური დაავადებების სია, რომელთათვისაც სავალდებულოა პროფილაქტიკური აცრები და პროფილაქტიკური აცრების ჩატარების ასაკობრივი მაჩვენებლები, ვადები და იმუნიზაციის მართვის წესები):

ა) მე-2 მუხლი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„მუხლი 2. შემოკლებები და ტერმინთა განმარტებები

ბრძანების მიზნებისთვის ტერმინებს და შემოკლებებს აქვს შემდეგი მნიშვნელობა:

ა) ბცჟ (BCG) (კალმეტ-გერენის ბაცილა) – ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო ვაქცინა;

ბ) ტდ (Td) – ტეტანუსი-დიფთერიის საწინააღმდეგო ვაქცინა;

გ) დყატპ (DTaP/P) – დიფთერია-ყივანახველა (არაუჯრედული)-ტეტანუსი/პოლიომიელიტის (ინაქტივირებული) ვაქცინა;

დ) აპვ (HPV) – ადამიანის პაპილომავირუსის საწინააღმდეგო ვაქცინა;

ე) წწყ (MMR) – წითელა-წითურა-ყბაყურას საწინააღმდეგო ვაქცინა;

ვ) დყ_ატ+Bჰეპ+ჰიb+იპვ (DPaT+HepB+Hib+IPV), (ჰექსა) – დიფთერია – ყივანახველა (არაუჯრედული) – ტეტანუსი-B ჰეპატიტი-b ტიპის ჰემოფილუს ინფლუენცა – პოლიომიელიტის (ინაქტივირებული) საწინააღმდეგო ვაქცინა;

ზ) ჰეპ B (Hep B) – B ჰეპატიტის საწინააღმდეგო ვაქცინა;

თ) როტა (Rota) – როტავირუსული ინფექციის საწინააღმდეგო ვაქცინა;

ი) პნევმო (PCV) – პნევმოკოკური ინფექციის საწინააღმდეგო ვაქცინა;

კ) აატი – ადამიანის ანტიტეტანური იმუნოგლობულინი;

ლ) ატშ – ანტიტეტანური შრატი;

მ) აა – ანტიტეტანური ანატოქსინი;

ნ) HBsAg – B ჰეპატიტიის ვირუსის ზედაპირული ანტიგენი;

ო) თბ შპრიცი – თვითბლოკირებადი შპრიცი;

პ) იშგამ – იმუნიზაციის შემდგომ განვითარებული არასასურველი მოვლენა;

ჟ) ს.ე. – საერთაშორისო ერთეული;

რ) ფთი – ფლაკონის თერმოინდიკატორი;

ს) შიდსი – შეძენილი იმუნოდეფიციტის სინდრომი;

ტ) აივ – ადამიანის იმუნოდეფიციტის ვირუსი;

უ) ინაქტივირებული ვაქცინა – შეიცავს დაავადების გამომწვევ დახოცილ მიკრობ(ებ)ს;

ფ) ცოცხალი ვაქცინა – შეიცავს ცოცხალ, დასუსტებულ მიკრობ(ებ)ს;

ქ) იმუნიზაციის უსაფრთხოება – საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის პოლიტიკა და პრაქტიკა, რომელიც ეხება ორგანიზმში ვაქცინების სწორი შეყვანის სხვადასხვა ასპექტს პაციენტის, სამედიცინო პერსონალის და გარემოს უსაფრთხოებისათვის;

ღ) ინიექციების უსაფრთხოება – საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის პოლიტიკა და პრაქტიკა, რომელიც ეხება იმუნიზაციასთან დაკავშირებულ ყველა ინექციას, ითვალისწინებს ინიექციების მართებული ჩატარების (სახიფათო ნარჩენების უსაფრთხოდ განადგურების ჩათვლით) იმ ასპექტებს, რომლებიც მინიმუმამდე ამცირებენ სისხლის საშუალებით პათოგენების გადაცემის რისკს;

ყ) უკუჩვენება – რეციპიენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობა, რომელიც აცრის ჩატარების შემთხვევაში ზრდის იმუნიზაციის შემდგომი სერიოზული არასასურველი მოვლენების განვითარების რისკს. უკუჩვენებების არსებობის შემთხვევაში ვაქცინაცია არ ტარდება;

შ) გაფრთხილება – რეციპიენტის ჯანმრთელობის მდგომარეობა, რომელიც აცრის ჩატარების შემთხვევაში სავარაუდოდ ზრდის იშგამ-ის განვითარების რისკს (უფრო მცირედ, ვიდრე უკუჩვენებების დროს) და/ან ამცირებს ვაქცინის ეფექტურობას. გარკვეულ სიტუაციებში, გაფრთხილებების მიუხედავად, ვაქცინაცია შესაძლებელია ჩატარდეს, რადგან აცრის ჩატარების აუცილებლობა აღემატება იშგამ-ის განვითარების რისკს;

ჩ) ცრუ უკუჩვენება – დაავადება და/ან ჯანმრთელობის მდგომარეობა, რომელიც არ არის აუცრელობის და/ან აცრის გადავადების მიზეზი;

ც) ცივი ჯაჭვი – სათანადო ტემპერატურული რეჟიმით ვაქცინების შენახვა-ტრანსპორტირების უზრუნველყოფა;

ძ) სამინისტრო/მინისტრი – საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო/საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრი;

წ) დკსჯეც – სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებული სსიპ – ლ. საყვარელიძის სახელობის დაავადებათა კონტროლისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ეროვნული ცენტრი;

ჭ) (იმემ) – იმუნიზაციის მართვის ელექტრონული მოდული;

ხ) (მმემ) – მარაგების მართვის ელექტრონული მოდული;

ჯ) ბპ – ბავშვთა პოლიკლინიკა;

ჰ) სა – საექიმო ამბულატორია;

ჰ¹) სმც – საოჯახო მედიცინის ცენტრი;

ჰ²) სჯც და/ან სჯს – საზოგადოებრივი ჯანდაცვის ცენტრი და/ან სამსახური;

ჰ³) სმს – სამინისტროს სახელმწიფო კონტროლს დაქვემდებარებული სსიპ – სოციალური მომსახურების სააგენტო;

ჰ⁴) სოფლის ექიმი/ექთანი – სოფლის მოსახლეობისთვის ამბულატორიული მომსახურების მიმწოდებელი ექიმი/ექთანი.“;

ბ) მე-4 და მე-5 მუხლები ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„მუხლი 4. პროფილაქტიკური აცრების ეროვნული კალენდარი

 შენიშვნა:

*14 წლის შემდეგ ტეტანუსი - დიფთერიის საწინააღმდეგო აცრა ტარდება ყოველ მე-10 წელს 55 წლის ასაკამდე.

მუხლი 5. პროფილაქტიკური აცრების ეროვნული კალენდრით გათვალისწინებული სავალდებულო აცრების ჩატარების წესი

1. ტუბერკულოზის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია (ბცჟ):

ა) აცრა ტარდება სამშობიარო სახლში/განყოფილებაში დაბადებიდან 0-5 დღის განმავლობაში. თუ ახალშობილის აცრა ვერ განხორციელდა სამშობიარო სახლში/განყოფილებაში 0-5 დღის განმავლობაში, მას ბცჟ ვაქცინაცია უტარდება პირველივე შესაძლებლობისთანავე, 1 წლამდე ასაკში იმუნიზაციის მომსახურების მიმწოდებელთან;

ბ) ვაქცინაცია 1 წლამდე ასაკში შეიძლება ჩატარდეს ერთდროულად ნებისმიერ სხვა რუტინულ ვაქცინასთან ერთად სხეულის სხვადასხვა ადგილზე, სხვადასხვა შპრიცით;

გ) საქართველოში და ტუბერკულოზის პრევალენტობის მაღალი მაჩვენებლების მქონე სხვა ქვეყნებში დაბადებული 12 თვეზე უფროსი ასაკის ბავშვების ბცჟ ვაქცინაცია რეკომენდებული არ არის, რადგან კლებულობს ვაქცინის დამცველობითი ეფექტი;

დ) ბცჟ ვაქცინაციის წინ მანტუს სინჯი არ კეთდება.

2. B ჰეპატიტის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია (B ჰეპატიტი) – აცრა ტარდება სამშობიარო სახლში/განყოფილებაში დაბადებიდან 0-12 საათის განმავლობაში. იმ შემთხვევაში, თუ ახალშობილის დედა არის HBsAg დადებითი:

ა) ახალშობილს უნდა ჩაუტარდეს ვაქცინაცია B ჰეპატიტის (მონო) ვაქცინით და B ჰეპატიტის საწინააღმდეგო იმუნოგლობულინით დაბადებიდან 0 -12 სთ-ის განმავლობაში (იმუნოგლობულინის დოზის შერჩევა ხდება ინსტრუქციის შესაბამისად, კილოგრამ-წონაზე გაანგარიშებით);

ბ) B ჰეპატიტის საწინააღმდეგო იმუნოგლობულინის შეყვანა ხორციელდება თანდართული ინსტრუქციის შესაბამისად. ბცჟ, B ჰეპ ვაქცინები და B ჰეპატიტის იმუნოგლობულინი ახალშობილს შესაძლოა გაუკეთეს ერთდროულად სხეულის სხვადასხვა ადგილზე, სხვადასხვა შპრიცით;

გ) თუ ახალშობილი არ აიცრა B ჰეპატიტის საწინააღმდეგო ვაქცინით სამშობიარო სახლში/განყოფილებაში, ის უნდა აიცრას პროფილაქტიკური აცრების ეროვნული კალენდრის მიხედვით B ჰეპატიტის კომპონენტიანი ან მონოვაქცინით სამჯერადად, ასაკის შესაბამისად.

3. დიფთერია, ყივანახველა (არაუჯრედული), ტეტანუსი, ჰემოფილუს ინფლუენცა ტიპი b, პოლიომიელიტი (ინაქტივირებული), B ჰეპატიტის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია (ჰექსა) – აცრა ტარდება 2, 3, 4 თვის ასაკში, კურსი არის სამდოზიანი, აცრებს შორის მინიმალური ინტერვალია 4 კვირა. ვაქცინის გამოყენება რეკომენდებულია 24 თვის ასაკამდე.

4. ტეტანუსი, დიფთერიის საწინააღმდეგო რევაქცინაცია (ტდ) – აცრა ტარედბა 14 წლის ასაკში და ზემოთ. დიფთერიის და ტეტანუსის საწინააღმდეგო ვაქცინაციის პირველადი კურსის დასრულების შემდეგ, ყოველ მე-10 წელს 55 წლის ასაკამდე აცრები უნდა ჩატარდებეს ტდ ვაქცინით.

5. დიფთერია, ყივანახველა (არაუჯრედული), ტეტანუსი, ინაქტივირებული პოლიომიელიტის საწინააღმდეგო რევაქცინაცია (დყ_ატ/პ) – აცრა ტარდება 18 თვის და 5 წლის ასაკში. თუ პირი არ არის ასაკობრივად აცრილი დიფთერიის, ტეტანუსის, ყივანახველას და პოლიომიელიტის საწინააღმდეგოდ, ამ შემთხვევაში 2 წლიდან 13 წლამდე ასაკის არავაქცინირებული პირი იცრება სამჯერადად. პირველ და მეორე აცრას შორის მინიმალური ინტერვალია 4 კვირა, მეორე და მესამე აცრას შორის რეკომენდებული ინტერვალია 6 თვე.

6. წითელა, წითურა, ყბაყურას საწინააღმდეგო ვაქცინაცია (წწყ) – კურსი არის ორდოზიანი და ტარდება 12 თვის და 5 წლის ასაკში. არავაქცინირებული ბავშვები და მოზარდები უნდა აიცრან წწყ ვაქცინის 2 დოზით. აცრებს შორის დასაშვები მინიმალური ინტერვალია 4 კვირა.

7. პნევმოკოკური ინფექციის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია (პნევმო) – აცრა ტარდება 2, 4, 12 თვის ასაკში, კურსი არის სამდოზიანი:

ა) პირველ და მეორე აცრას შორის მინიმალური ინტერვალი არის 8 კვირა;

ბ) მეორე და მესამე დოზებს შორის მინიმალური ინტერვალი არის 6 თვე;

გ) არავაქცინირებული ჩვილები და ბავშვები – 7 თვე და უფროსი ასაკი:

გ.ა) 7-11 თვის ასაკში ვაქცინაციის კურსი არის სამდოზიანი – ორი პირველადი აცრა კეთდება მინიმალური 4 კვირის ინტერვალით. მესამე აცრა უნდა გაკეთდეს სიცოცხლის მეორე წელს, მეორე აცრიდან მინიმალური 8 კვირის ინტერვალით;

გ.ბ) 12 თვე – 5 წლის ასაკში ვაქცინაციის კურსი არის ორდოზიანი. დოზებს შორის დასაშვები მინიმალური ინტერვალია 8 კვირა.

8. როტავირუსული ინფექციის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია (ორალური ვაქცინა, როტა) – აცრა ტარდება 2 და 3 თვის ასაკში, კურსი არის ორდოზიანი და პირველ და მეორე აცრას შორის მინიმალური ინტერვალია 4 კვირა. რეკომენდებულია ვაქცინის პირველი დოზის მიცემა 16 კვირის ასაკამდე. აცრების ორდოზიანი კურსი უნდა დამთავრდეს 24 კვირის ასაკში.

9. ადამიანის პაპილომავირუსის საწინააღმდეგო ვაქცინაცია (აპვ) – აცრა ტარდება 10 - 11 - 12 წლის გოგონების ასაკობრივ ჯგუფში, აცრების კურსი არის ორდოზიანი, აცრებს შორის მინიმალური ინტერვალია 6 თვე. ვაქცინაციის დაწყების მინიმალური ასაკია 9 წელი.

10. 0-18 წლამდე ასაკის ყველა არავაქცინირებული და/ან არასრულად ვაქცინირებული პირი უნდა აიცრას ასაკის შესაბამისი ვაქცინით პროფილაქტიკური აცრების ეროვნული კალენდრის შესაბამისად.

11. სამედიცინო პერსონალი ვალდებულია: აწარმოოს ჩატარებული აცრების, აცრებზე უარის, აცრებზე უკუჩვენებებისა და აცრის შემდგომი გართულებების რეგისტრაცია, შეიტანოს ინფორმაცია ჩატარებული აცრების და ვაქცინების ხარჯვის შესახებ ყველა სათანადო დოკუმენტში, იმუნიზაციის მართვის ელექტრონულ მოდულში (იმემ) და უზრუნველყოს პროფილაქტიკური აცრების ბარათის (ფორმა №01) გაცემა.

12. აცრის წინ ექიმი ვალდებულია შეამოწმოს ბავშვის აცრის სტატუსი, შეაფასოს ჯანმრთელობის ზოგადი მდგომარეობა და გასცეს ნებართვა აცრის ჩატარების თაობაზე.

13. აცრების სტატუსის დამადასტურებელი დოკუმენტაციის არარსებობის შემთხვევაში ბავშვი ითვლება არავაქცინირებულად და სამედიცინო დაწესებულებაში ვიზიტის დღეს მას უნდა ჩაუტარდეს ყველა გამოტოვებული აცრა ასაკის შესაბამისი ვაქცინით:

ა) ერთი ვიზიტის დროს პროფილაქტიკური აცრების კალენდრის შესაბამისად ცოცხალი და არაცოცხალი (ინაქტივირებული) ვაქცინებით აცრები კეთდება ერთდროულად, სხვადასხვა შპრიცით, სხეულის სხვადასხვა ადგილზე. იმუნურ სისტემას აქვს უნარი ეფექტურად უპასუხოს რამდენიმე ანტიგენის ერთდროულ შეყვანას;

ბ) ერთსა და იმავე ვაქცინით (როგორც ცოცხალი, ასევე არაცოცხალი) ჩატარებულ აცრებს შორის მინიმალური ინტერვალი უნდა იყოს 4 კვირა;

გ) თუ სხვადასხვა ცოცხალი ვაქცინით აცრა არ გაკეთდა ერთდროულად (ერთი ვიზიტის დროს), ამ შემთხვევაში სხვადასხვა ცოცხალი ვაქცინებით აცრებს შორის მინიმალური ინტერვალი უნდა იყოს 4-კვირა;

დ) თუ ცოცხალი და არაცოცხალი ვაქცინებით აცრები არ ჩატარდა ერთდროულად (ერთი ვიზიტის დროს), შემდგომი ვაქცინაცია ტარდება ცოცხალი და არაცოცხალი სახეობის ვაქცინებს შორის მინიმალური 4-კვირიანი ინტერვალის დაცვის გარეშე;

ე) ერთი სახეობის ვაქცინის ცალკეულ დოზებს შორის 4-კვირიანი ინტერვალის გადამეტების შემთხვევაში ვაქცინაცია გრძელდება პირველი შესაძლებლობისთანავე, დამატებითი აცრის გარეშე, ასაკის გათვალისწინებით;

ვ) თუ კონკრეტული ვაქცინის მორიგი დოზის შეყვანისას არ იყო დაცული მინიმალური 4-კვირიანი ინტერვალი, ეს აცრა არ ითვლება მიღებულ დოზად და საჭიროა მისი განმეორებითი ჩატარება, ამ აცრიდან 4-კვირიანი ინტერვალის დაცვით.

14. ვაქცინაციის/რევაქცინაციის ასაკი, დოზა, ადმინისტრირების მეთოდი, ინიექციის ადგილი, უკუჩვენებები, სავარაუდო რეაქციები და რეაქციების შემთხვევაში რეკომენდებული ვაქცინების ჩამონათვალი განისაზღვრება კონკრეტული ვაქცინის თანმხლები ინსტრუქციის შესაბამისად.“;

გ) მე-8 მუხლი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„მუხლი 8. ტეტანუსის გადაუდებელი პროფილაქტიკა

1. ტეტანუსის გადაუდებელი პროფილაქტიკის მიზნით გამოყენებული უნდა იქნეს ტეტანუსის გადაუდებელი პროფილაქტიკის სქემა №3 ცხრილის მიხედვით:

ცხრილი №3

შენიშვნა: აცრის ჩატარების წინ იხილეთ ვაქცინის თანმხლები ინსტრუქცია.

2. ტეტანუსის გადაუდებელი პროფილაქტიკის ჩატარების შემდეგ საჭიროა ვაქცინაციის კურსის დასრულება ასაკობრივად, კალენდრის შესაბამისად.“;

დ) მე-10 მუხლის პირველი პუნქტი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„1. სამედიცინო პერსონალი ვალდებულია აცრები ჩაატაროს შემდეგი სქემების შესაბამისად:

შენიშვნა: აცრის ჩატარების წინ იხილეთ ვაქცინის თანმხლები ინსტრუქცია.“;

ე) მე-13 მუხლი ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

„მუხლი 13. ვაქცინაციის უკუჩვენებები და გაფრთხილებები

ვაქცინაციაზე მისული პირის აცრის ჩატარების, არჩატარების ან/და გადავადების საკითხს წყვეტს ექიმი ვაქცინაციის ცხრილში მოცემული უკუჩვენებების და გაფრთხილებების გათვალისწინებით

შენიშვნა: უკუჩვენებათა ჩამონათვალი ყოველთვის უნდა დაზუსტდეს ვაქცინის თანმხლებ ინსტრუქციაში.“.

2. №2 დანართი (პირის მიერ პროფილაქტიკურ აცრაზე დაუსაბუთებელი უარის თქმის ფორმა) ჩამოყალიბდეს შემდეგი რედაქციით:

,,დანართი №2

პირის მიერ პროფილაქტიკურ აცრაზე დაუსაბუთებელი უარის თქმის ფორმა

პაციენტის გვარი, სახელი ------------------------------------------- პირადი ნომერი -------------

პაციენტის მშობლის /კანონიერი წარმომადგენელის სახელი და გვარი

 (აღნიშნული ველი ივსება კანონმდებლობით გათვალისწინებულ შემთხვევაში)

პაციენტის მშობლის/კანონიერი წარმომადგენელის პირადი ნომერი

 (აღნიშნული ველი ივსება პაციენტის მშობლის/კანონიერი წარმომადგენლის მითითების შემთხვევაში)

ვადასტურებ, რომ ჩემი/ჩემი შვილის/მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფი პირის (გახაზეთ) პედიატრის/ ნეონატოლოგის/ოჯახის ექიმის/ მკურნალი ექიმისგან (გახაზეთ) მივიღე ინფორმაცია, რომ ჩემთვის/ჩემი შვილის/მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფი პირისათვის საჭიროა ვაქცინაცია (გახაზეთ).

მე გავეცანი საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს მიერ დადასტურებულ ინფორმაციას თითოეული სავალდებულო და/ან რეკომენდებული ვაქცინის დანიშნულებისა და დაავადებათა პროფილაქტიკისთვის მისი მნიშვნელობის შესახებ.

მე ვაცნობიერებ:

· სავალდებულო ვაქცინ(ებ)ის დანიშნულებასა და საჭიროებას;

· აუცრელობის რისკებსა და ვაქცინაციის უპირატესობას;

· რომ აუცრელობის შემთხვევაში მე/ჩემს შვილს/მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფ პირს შეიძლება დაემართოს ისეთი გადამდები დაავადებები, რომელთა გართულებებია: მენინგიტი, სმენის და მხედველობის დაკარგვა, დამბლა, თავის ტვინის მძიმე დაზიანებები, პნევმონია, კრუნჩხვა და სხვა მძიმე მდგომარეობები;

· რომ აუცრელობის შემთხვევაში განვითარებული გადამდები დაავადებების დროს, მე/ჩემმა შვილმა/მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფმა პირმა შეიძლება ხელი შეუწყოს სკოლაში / საბავშვო ბაღში /ოჯახში / საზოგადოებაში მის გავრცელებას;

· რომ ჩემი/ჩემი შვილის/მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფი პირის ექიმის, საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროსა და სსიპ – ლ. საყვარელიძის სახელობის დაავადებათა კონტროლისა და საზოგადოებრივი ჯანმრთელობის ეროვნული ცენტრის რეკომენდაციით, აუცილებელია ვაქცინაცია;

· რომ ვაქცინაციაზე უარის თქმით სერიოზული საფრთხის ქვეშ ვაყენებ ჩემი/ჩემი შვილის/ მეურვეობის/ მზრუნველობის ქვეშ მყოფი პირის, ასევე გარშემო მყოფი პირების ჯანმრთელობასა და სიცოცხლეს.

მიუხედავად ამისა, გადავწყვიტე უარი ვთქვა ქვემოთ მითითებული სავალდებულო ვაქცინით ჩემი/ჩემი შვილის/ მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფი პირის აცრაზე და უარი მოვნიშნო შესაბამის ველში:

მე ინფორმირებული ვარ, რომ ნებისმიერ დროს შემიძლია შევცვალო გადაწყვეტილება ჩემი/ჩემი შვილის/მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფი პირის ვაქცინაციასთან დაკავშირებით.

მიუხედავად მიღებული ინფორმაციისა და შესაძლო შედეგებისა, არ ვარ თანახმა და კიდევ ერთხელ უარს ვაცხადებ ჩემი /ჩემი შვილის/მეურვეობის/მზრუნველობის ქვეშ მყოფი პირის:

---------------------------------------- ვაქცინით ----------------------------------------------------

  (პაციენტის სახელი და გვარი)                                (ვაქცინის დასახელება)

პროფილაქტიკურ აცრაზე, შემდეგი მიზეზით: ---------------------------------------------------

რასაც ვადასტურებ საკუთარი ხელმოწერით:

პაციენტის/პაციენტის მშობლის /კანონიერი

წარმომადგენელის ----------------------------------------------------პირადი ნომერი -------------

                (სახელი, გვარი, ნათესაური კავშირი/ მეურვე/მზრუნველი)

ხელმოწერა----------------------------------- თარიღი (რიცხვი/თვე/წელი) -------/-------/--------

ვადასტურებ, რომ პაციენტს/მშობელს/პაციენტის კანონიერ წარმომადგენელს პასუხი გაეცა ყველა მისთვის საინტერესო კითხვაზე და განემარტა აცრაზე უარის თქმის შესაძლო შედეგების შესახებ.

ექიმი ------------------------------------------- ხელმოწერა: ------------------------------------------

  (სახელი, გვარი) თარიღი (რიცხვი/თვე/წელი) _____/______/______“.